Orjinal metin Türk Dişhekimleri Birliği 1. Uluslararası kongresinde sunulmuştur.

Dt. Şükran ENGİN

AKUPUNKTUR VE ETKİ MEKANİZMASI

Akupunktur latince iğne batırmak anlamına gelen "akus" iğne ve "punktura" batırma kelimelerinden türetilmiştir. Çincede bu anlamda "Chen Chiu" kullanılır. Akupunktur uygulaması Çinde 5000 yıl önceye kadar uzanmaktadır. Akupunktur, vücutta bulunan özel noktalara iğne ve benzeri uyaranlarla yapılan ve her hasta için mutlaka o hastaya özel bir program gerektiren, regülasyon tedavisidir.Çinliler akupunkturun etki mekanizmasını çeşitli teorilerle açıklamışlardır. Son 20 yıl içinde akupunkturun etki mekanizmasının batılı kavramlarla açıklanabilmesi için yoğun çalışmalar yapılmıştır. Buna rağmen tam olarak etki mekanizması açıklanabilmiş değildir. Ancak ortaya konan ve açıklanabilen teoriler sonucunda kesin ipuçları elde edilmiştir. Bunlardan en önemlisi son yıllarda yapılan nörotransmitterler düzeyindeki araştırmalardır.

Bu teorileri şöyle sıralayabiliriz :

A - Geleneksel Çin Tıbbı teorileri

* Yin-Yang

* 5 eleman teorisi

B - Batı Tıbbı Teorileri

1 - Nörolojik teoriler

* Somato - Viseral teori (Felix Mann 1960 )

* Kapı kontrol teorisi (Melzack , Wall 1965)

* Multipl Kapı teorisi (Zhang Xingtong 1972)

*Contrirritasyon teorisi

* Talamik nöron teorisi (Tsun-Nin Lee 1977)

* Motor kapı teorisi (Jayasuiriya Fernando 1977)

* Otonom Nöron teorisi (Courier Tirgoviste 1973 )

2 - Humoral teoriler

* 5 Hidroksitriptamin ( Zhang xingtong 1974 )

* Endorfin salınım teorisi (Pomeranz 1976)

* Diğer nörotransmitterler.

3 - Bioelektrik teoriler

*Kirlian (1939)

4 - Embriolojik teori

* Felix Mann (1972)

6 - Plasebo etki teorisi

* American Medical Association (1972 )(5)

A- Geleneksel Çin Tıbbı Teorileri

Yin - Yang teorisi, eski Çinde maddesel dünyanın gözlemlenmesi ve analizi için kullanılan kavramsal bir çerçeve, aynı zamanda fenomenleri gözlemlemek ve analiz etmek için kullanılan teorik bir yöntemdir. Bu felsefi bir kavramsallaştırmadır. Doğal dünyadaki birbiri ile ilişkili tüm fenomenlerde gözlemlenebilecek iki karşıt prensibi genelleştirme aracıdır. Yin-yang karşıt yapılara sahip iki ayrı fenomen temsil edebileceği gibi, aynı fenomen içindeki farklı ve karşıt özellikleri de temsil edebilir. Sonuç olarak eski Çin halkı günlük yaşamlarında ve işlerinde doğal dünyanın tüm yönlerinin ikili bir özelliğe sahip şekilde görülebileceğini ortaya koymuşlardır. Örneğin :

YIN YANG

su ateţ

gece gündüz

durgunluk hareket

siyah beyaz

soğuk sıcak

kadın erkek

kolinerjik adrenerjik

hipofonksiyon hiperfonksiyon

Su ve ateş yin ve yang ın sembolleridir. Yin ve yang kavramları enerjinin gelişi güzel bölünmesi değil, bu unsurlar arasındaki karşılıklı ilişki ve tesirlerdir. Kesin olarak hiç bir varlık ne yanlızca yin ne de yang'dır. Hepsi muhtelif oranlarda bu iki kavramın birleşiminden meydana gelmiş bir bütündür.Yin'ın içinde yang'dan bir parça, yang'ın içindede yin'den bir parça vardır.

Tao Dairesi

Sonuçta bu felsefe Çinlileri hiç bir şey kesin yin veya yang değildir diye açıkladıkları tek varlık yasasına ulaştırmış ve TAO dairesi adını verdikleri geometrik simgede tek varlık yasasını temsil etmişlerdir. Yin ve yang teorisi geleneksel çin tıbbının teorik sisteminin tüm yönlerine girmektedir. insan vücudunun organik yapısını, fizyolojik fonksiyonlarını ve patolojik değişiklillerini açıklamaya yardımcı olmakta ve ayrıca klinik tanı ve tedavi konusunda yol göstericilik yapmaktadır.

Anatomik bölgeler ve organların fonksyonel aktivitelerine göre vücut yin ve yang bölümlere ayrılır. içi dolu organlar ( zang organlar ) kalp, akciğer, dalak, karaciğer,ve böbrek yindir. içi boş organlar ( fu organlar ) safra kesesi, mide, ince barsak, kal›n barsak ve mesane yangdır.Vücut içinde, yin ve yang karşılıklı olarak birbirlerini destekleyicidirler.Yin ve yang birbirlerini desteklemez ve ayrılırlarsa vücudun yaşamsal aktiviteleri durur. Bu olay temel enerjinin yani qi'nin tükenmesine neden olur.

Geleneksel Çin tıbbı, hastalığın ortaya çıkmasının yin ve yang aras›ndaki görece dengenin kaybının ve böylelikle birinden diğerinin fazlalığı veya yetersizliğinin sonucu olduğunu kabul etmektedir. Bu dengesizlik vucudun diğer sistemlerini de etkileyecektir. Aşırı etkinlik veya az etkinlik normal dengeye getirilinceye kadar o organın enerjisinin regüle edilmesi amacı ile tedavi yapılmalıdır. Buna yin yang regülasyonu yani bioregülasyon adı verilir. Iğnelemenin temel tekniği yin ile yang arasında bir dengeye ulaşmaktır. Bu teoriye, Fransız sempatoloji birimi başkanı Prof. Lavastine fizyolojik açıdan yaklaşmış ve şu şekilde açıklamıştır. Sıkıştırıcı, hızlandırıcı, basınç yükseltici, güçlendirici, katabolik, taşitrofik gücün kısaca organizmadaki yang gücün fazlalığına sempatikotoni (= sempatik sistem hakimiyeti ) adını verdi. Bu fazlalıktan oluşan tüm bozuklukların sempatik sinir sistemine bağlı olduğu sonucuna varmıştır. Hafifletici, basınç azaltıcı, anabolik braditrofik gücün, kısacası organizmanın Yin gücünün aşırı çalışmasını vagotoni olarak adlandırdı ve buna bağlı bozuklukların vagus sistemi veya parasempatik sinir sistemi sorumluluğundadır şeklinde olayı açıklamıştır. Burada yin kelimesi yerine negatif, yang kelimesi yerine pozitif veya insan vücudunda yang yerine sempatik, yin yerine parasempatik sinir sistemleri kavramlarını getirerek bu dengeyi yeniden ele aldığımızda Çinlilerin Yin-Yang teorisini ve bu teoriye bağlı olarak yapılan tedavileri bizimde anlamamız çok daha kolay olacaktır.

Bu konuda Fransız Prof. Lavastin'den alınan bir cümle çok anlamlıdır.

"Sağlıklı olmak için ister Çin felsefesinde ister batı biliminde yukarıda belirtilen iki karşıt sistem arasındaki dengenin mevcudiyeti şarttır."

Beş  eleman teorisi :

Ağaç, ateş, toprak, metal ve su olmak üzere doğal dünyadaki 5 kategoriye beş eleman adı verilmektedir. Beş eleman teorisi, evrendeki bütün fenomenlerin yapı olarak beş ana elemana tekabül ettiğini ve bunların sürekli olarak bir hareket ve değişim içinde olduklarını kabul etmektedir.

ilk çağlarda Çinlilerin yaşamları ve üretim uğraşları sırasında doğal dünya konusunda yaptıkları gözlemlerin sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Ağaç, ateş, toprak, metal ve su yaşamın ve üretimin sürdürülebilmesi için vazgeçilmez beş materyal olarak kabul edilmiştir.

B.Batı Tıbbı Teorileri:

Bu teorilerden akupunkturun etki mekanizmasını açıklayabilmek için yararlanılmış olanlar şunlardır.

Giriş  kontrol teorisi (Gate control theory)

Bu teori 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ileri sürülmüştür. Bu teoriye göre periferal impulslar, ağrı duyusunu taşıyan ince miyelinli A gurubu Delta lifleri ve basınç , dokunma duyusunu taşıyan miyelinsiz C lifleri ile ilerler. Reseptörlerden gelen impulslar spinal deliğe girdikten sonra , 1-3 segment yükselir ve arka boynuzun dorsali olan substantia gelatinoza rolandiye girerler. Teoriye göre bu bölgede ağrı için bir giriş kontrol kapısı vardır.

A Delta liflerinin aktivitesindeki artış kapıyı ağrılı uyranlara açarken, C liflerinin aktivitesindeki artış kapının kapanması yönünde etki eder. Düşük şiddetteki akupunktur stimulasyonu c liflerinin daha büyük oranda aktivasyonunu sağlar.

Iki Giriţ kontrol teorisi ( Two gate control theory)

1973 de Man R.L. ve Chen C.H tarafından ileri sürülmüştür. Bu teoriye göre Melzack ve Wall tarafından ileri sürülen spinal iliğin substantia gelosiasındaki giriş kontrol kapısına ilave olarak talamusda ikinci bir giriş kontrol kapısının olduğu kabul edilmektedir.

Merkezi ağrı kontrol mekanizması ( central biasine mechanism)

Bu teori 1971 yılında Melzack tarafından ileri sürülmüştür. Melzack yaptığı çalışmalarda orta beyin gri maddesi civarında bulunan bir maddenin vücudun bütün duyusal fonksyonları üzerinde inhibe edici bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Akupunktur uyarımı retiküler formasyonun inhibe edici bölümünü aktive eder . Buranın aktivasyonu duyusal sinapslarda inhibisyon yapmakta böylece ağrının yayılımı ve ağrı merkezine iletilmesi önlenmiş olmaktadır.

Contriritasyon teorisi

Genel anlamda vücut üzerine yapılan şiddetli stimülasyonla esas ağrının örtülmesi şeklinde kabul edilir. Bu teoriye göre akupunktur uygulanan alanda bir ağrının ortaya çıkmasına sebep olur ancak bu daha sonra operasyon alan›ndan doğan daha şiddetli ağrıyı örter . Bilindiği gibi visseral ağrıların yansıdığı dermatomların uyarılması çok defa iç organlardan gelen ağrıları inhibe etmektedir.

Hipnoz-Plesabo teorisi

Bu teori daha çok batılı araştırmacıların Klasik Çin akupunktur teorisini açıklayamaması nedeniyle, akupunkturu hipnozla açıklama eğiliminden doğmuştur. Her ne kadar hipnoz analjezi meydana getirebilirsede, akupunkturla aynı olduğu kabul edilemez. Hipnozda analjezi derin olmayıp, analjezinin meydana getirilebilmesi için de şahsın uzun süre hipnoza hazırlanması gerekir. Hipnotize edilemeyen kişiler akupunktur analjezisine cevap vermektedirler. Ayrıca akupunktur analjezi ile hayvanlarda çeşitli operasyonların yapılması akupunkturun hipnozla aynı olmadığı gerçeğini kesin olarak ortaya koyar. Akupunktur analjezisi yapılmış köpek ve tavşandan alınan serebro spinal sıvı veya kanın diğer bir hayvana enjeksiyonu ile bu hayvanda ağrı eşiğinin yükselmesi akupunkturun hipnoz olmadığını gösteren diğer bir bulgudur. Buna karşın hipnoz akupunktur analjezisine belirli ölçüde yardımcı olabilir.

Akupunkturun ağrı üzerine olan etkisinin plasebodan fazla olduğu ispatlanmıştır. Akupunktur analjezisinin etki mekanizmasının nörofizyoloji ve biyokimya aracılığı ile açıklanmasında "Zimmermann " ve " Pomeranz " ın büyük katkıları olmuştur.

Reichmanis ve Becker 1977 de 24 kontrollu çalışmayı incelemiş ve bu çalışmalardan 17 sinde akupunkturun analjezik etkisinin plasebodan fazla olduğunu göstermişlerdir. Çalışmalarda stimülasyon yöntemi olarak manuel stimülasyon ve düşük frekanslı yüksek şiddetli akım kullanılmıştır.(1)

Chapman, Anderson ve Holmgren 1980 de yaptıkları çalışmalarda uzak ve yakın akupunktur noktalarının analjezik özelliklerini incelemişler yakın noktaların analjezik etkilerinin daha fazla olduğunu ve bu etkilerin plasebodan daha farklı olduğunu göstermişlerdir . Plasebo etkisinin araştırılması için önce tanımlanan akupunktur noktaları kullanılmış daha sonra rasgele seçilen noktalara akupunktur uygulanmıştır. Plasebo akupunktur % 30 oranında etkili olurken tanımlanan akupunktur noktaları kullanıldığında başarı oranı % 75 in üzerine çıkmaktadır.(2)

Pomerans'ın Endorfin Salınım Teorisi

Günümüzde akupunktur ile ilgili özellikle analjezi etkisini çözmek amacıyla pek çok araştırmalar yapılmaktadır. Bu çalışmalar arasında nörofizyolojik, nöroendokrinolojik ve elektrofizyolojik incelemeler vard›r. Pomeranz akupunktur analjezisinin endorfin adı verilen opiat benzeri bir gurup madde ile açıklanabileceğini ileri sürmüş ve akupunkturun ağrılı sendromlarda ve bağımlılık tedavilerinde ki etkilerini endorfinler yolu ile açıklamıţtır. Endorfinlerin başlıca görevi, nöronlar arası sinaptik mesafede impuls iletimi olan transmitter maddeler gurubuna dahildir. Sinaptik mesafede ileti nörotransmitterler ile olur. Nörotransmitterler sinir uçlarında, sinaptik veziküllerde depo edilmiş olup sinir lifleri boyunca gelen elektrik impulsların uyarısı ile salınıma uğrarlar. Nörotransmitterlerin sal›nmasının nedeni sinaptik membranın aksiyon potansiyelince uyarılmasıdır. Mitekondrilerden ortaya ç›kan ATP formundaki enerji sinaptik mesafeye nörotransmitterlerin salınmasından sorumludur.Salınan nörotransmitterler hızla sinaptik mesafeyi geçip karţı hücrenin post sinaptik membranındaki spesifik reseptörleri stimüle eder. Böylece lokal depolarizasyon ortaya çıkar ve sinir aksonu boyunca bir impuls olarak ilerler. Sinaptik mesafedeki nörotransmitterler vazifelerini tamamlad›ktan sonra tekrar presinaptik membrandaki veziküllere geri dönerler ve yeni bir stimülüsle salınım için hazır beklerler.

Yüzyılın başında başlayan araştırmalarla bir çok yeni nörotransmitter bulunmuştur.Bunlardan en bilinenleri kolinerjik ve adrenerjik sistemde fonksiyon gören asetil kolin ve noradrenalindir. Diğerleri dopamin, serotonin, endorfinler, enkafalinler , prostoglandindir.

Bir nörotransmitterin en önemli özelliği, reseptörlerinin sadece sinir hücrelerinde bulunması ve her bir nörotransmitterin kendi spesifik reseptörünün olmasıdır. Bu reseptörler üç boyutlu protein yapısında, nörotransmitterlerle uyum sağlayacak konfigürasyona sahiptir. Beyinde öyle reseptörler vardır ki özel kimyasal yapılarından dolayı sadece morfin ve morfin benzeri maddelerle bağlanabilirler. Bunlara opiat reseptörler denir. Reseptörlerin diğer bir özelliğide sterospesifik olmalarıdır. Morfin bu özelliğe sahip bir reseptördür. Endorfin ve enkafalinlerde benzer özelliklere sahip olup endojen opiatlar adını alırlar. Çünkü bunlar diğerlerinin tersine vücutta sentez edilirler.

Morfin antagonisti naloksan morfin entoksikasyonunda etkindir. Akupunktur analjezisinin deneysel çalışmalarında araştırma maddesi olarak kullanılır. Nörofarmakolojide temel bir görüş vardır. Bu görüş, etkisi naloksanca geri çevrilebilen bir madde morfin benzeri , opioid bir maddedir. Akupunkturun analjezik etkileri naloksanca geri çevrildiğinden güçlü bir yargıya göre akupunktur uygulaması sonucu morfin benzeri maddeler salınmaktadır. Beyindeki opiat reseptörlerinin tespitinden sonra endorfinler tanımlandı ve bunların genel ağrı mekanizmasındaki ve akupunktur analjezisindeki fonksiyonları araştırılmaya başlandı. Son zamanlara kadar vücutta bu maddelerin natürel olarak sentez edildiği akla gelmemiştir. Beyindeki opiat reseptörlerinin yerleşimi ve yapısı Akil , Golstain (Stanford University) ve Synder (John Hopkins University) taranfından ortaya çıkartılmıştır. Bu reseptörler beyinde amigdale, corpus stratium, talamus, hipotalamus, nucleus solitarius ve spinal cordda substantia gelatinosada tespit edilmişlerdir. Opiat reseptörleri modern klinik tıbbı, nörofarmakolojiyi, akupunkturu ve anestezi disiplinlerini birbirleriyle irtibata sokan bağ gibidir.

Pauser, akupunkturun tedavi edici etkisinde endorfin ve enkefalin prodüksyonunun önemli rol oynadığını göstermiştir. Bununla beraber akupunktur etki mekanizmasında daha birçok faktör rol oynamaktadır. Eğer, yalnız nöral efekt hipo veya analjezik etkinin nedeni olsaydı, analjezik etkinin başlaması saniyelerle ifade edilirdi. Ancak bu etkinin başlayabilmesi için daima 20 dakikalık bir latent zamana gereksinim vard›r. Bu düşüncenin ışığı altında, kimyevi transmitter bir mekanizmanın varlığı düşünülmüţ ve daha sonra "Birkmayer", " Riederer " tarafından kanıtlanmıştır.

Pischinger, deneylerine dayanarak, akupunkturun regüle edici bir tedavi formu olduğunu ileri sürdü . Bunun nedenini, sinirsel, nörohormonel ve hümoral mekanizmaların varlığına bağladı.

Akupunkturun vücuttaki etkileri:

Melzak ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada myofasyal ağrılarda triger ve motor noktalarla , akupunktur noktaları arasındaki ilişki araştırılmış ve çoğunun lokalizasyonlarının benzer olduğu gözlenmiştir. Triger, motor ve akupunktur noktaları çoğunlukla sinirlerden zengin bölgelere isabet ederler.

Akupunktur noktasına iğnenin batırılmasından birkaç dakika sonra , noktanın çevresinde küçük dairesel bir kızarıklık oluşur. Autor ve Stöckl ' ün yaptıkları araştırmalar sonucunda bunun sebebini histamin efekti olarak açıklamaları tam anlamı ile kabul edilmemektedir. Iğnenin batırılmasından sonra hem iğnenin çevresinde hemde hedef organda 1-2 derecelik temparatür artması tespit edilmektedir. Bu fenomen, hasta tarafından genellikle rahatsız etmeyen bir sıcaklık hissi olarak algılanmaktadır. Bunun sebebi " Durinjan " ın termografik araştırmaları sayesinde akupunktur noktası ve hedef organın hedef bölgesinde artmış veya normale dönmüş kanlanma olarak tesbit edilmiştir. Bu akupunkturun target etkisinin yanında, selektif etkili olduğunuda göstermektedir.( 1 )

Akupunkturun dolaşım sistemi üzerine etkisi

Akupunkturun kan basıncına etkisi fotoelektrik pletismografik sensor ile araştırılmıştır. Vücudun çeşitli bölgelerinden yapılan ölçümlerde akupunkturun farklı farklı etki gösterdiği saptanmıştır. Akupunktur stimülasyonundan sonra yapılan ölçümlerde 3 farklı faz olduğu ortaya konmuştur. Vakaların % 50 sinden fazlasında bu fazlar görülmüştür. Akupunkturdan sonra belirgin bir vazodilatasyon ve buna bağlı olarak kan basıncında düşme meydana gelmektedir. Akupunktur stimülasyonuna bağlı olarak ağrı ve kas spazmının düzeldiği durumlarda lokal ve uzak bölgelerde vazodilatasyon meydana geldiği saptanmıştır. Akupunkturdan sonra ağrı hissinin kalkmadığı vakalarda ise vazokonstriksyonun devam ettiği ortaya çıkmıştır.

Akupunkturun Yüksek Kan basıncı üzerine etkisi

Akupunktur stimülasyonundan sonra vazodilatasyon meydana gelmesi beyinin distal kısımlarında daha belirgin olarak ortaya çıkmıştır. Hipertansiyonun azalabilmesi için iğnenin yerleştirilmesi sırasında çok dikkatli olunmalı ve kesinlikle ağrı hissinin gelişmemesi sağlanmalıdır.

Akupunkturun E.K.G ve kalp sesleri üzerine belirgin bir etkisi yoktur.

Akupunktur stimulasyonun kan değerleri üzerine etkisi

Ilgili 5-10 noktanın 2-4 dakikadan fazla akupunktur stimulasyonu ile uyarılmasından sonra hastaların %50 sinden fazlasında alyuvarlarda artış meydana geldiği gözlenmiştir. Akyuvarlardaki artış ise özellikle 24 saat sonra daha belirgin hale gelmektedir. Özellikle parçalı nötrofiller % 20-50 oranında artmaktadır. Trigliserid konsantrasyonunda %30-60 lık bir azalma, fosfolipid konsantrasyonunda %20-30 luk bir azalma meydana geldiği gözlenmiştir. Bu azalmalar akupunktur öncesi değerleri yüksek olan hastalarda daha belirgin olmaktadır. Kan kimyasında meydana gelen bu değişiklikler 10 gün kadar devam etmektedirler.

Serum proteinlerinin elektroforezinde ilginç bulgular elde edilmiştir. Akupunktur stimülasyonundan sonra gamma globulin fraksiyonunda artış meydana gelmiştir. Bu bulgular akupunkturun infeksiyöz hastalıklarda immün direnci arttırabileceğini düşündürmektedir.

Akupunkturun sinir sistemi üzerine etkileri

Motor sinir ileti hızlarında belirgin bir düşüş saptanmıştır. Bu düşüş sensorial sinirlerde motor sinirlere göre daha azdır. Parasempatik ve sempatik sinir sistemi üzerinde beligin bir regülasyon etkisi ortaya konmuştur. Beyinin arteriol ve kapillerlerinde belirgin olmayan değişiklikler meydana geldiği zaman bile 15 saniyeden daha kısa bir süre içinde E.E.G de alfa dalgalarında değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Hastalar bu durumda gevşemektedirler. Kendilerini rahat hissetmekte ve kuşkularından kurtulmaktadırlar.

Akupunkturun sindirim sistemi üzerine etkisi

Akupunktur ile sempatik ve parasempatik sinirlerin uyarılmasıyla mide peristaltizmi değişmekte ve sindirim sıvılarının özellikle hidroklorik asit salgılanmasının etkilendiği gözlemlenmiştir.

Akupunkturun solunum sistemi üzerine etkisi

Li 4 ve Gv 22 noktalarının uyarılması solunum parametrelerinde gözle görülür değişikliklere yol açmaktadır. Li 4 noktalarının uyarılması prostoglandinler dahil birçok maddenin salgılanmasına neden olmaktadır. (2)

KAYNAKLAR:

1- BISCHKO, J.: Akupunkturun etki mekanizması.The Journal Of Acupuncture.Kuşak matbaası .1989 Vol.1 no:4 .s.9

2- ERDINE,S. : Ağrı. Nobel Kitapevi.1987. s.213-219

3- NAKATANI,Y. : Ryodoraku Acupuncture. Ryodoraku Research institute. 1977.s . 2-3.

4- XINNONG,C. : Chinese Acupuncture And Moxibustion.P.H.of the Chinese Academy of Sciences.1987. s 11-25

5- ZIYAL, N. : Bilimsel Akupunktur . Cem Ofset .1989 .s.36-44