Orjinal metin Türk Dişhekimleri Birliği 1. Uluslararası kongresinde sunulmuştur.1992 İzmir.

Dt Ömer ENGİN

DİŞ HEKİMLİĞİNDE AKUPUNKTUR

M. Ö. 2500 yılları civarında Hugandi Nei Ching adı ile yazılan ve Çin'e ait en eski tıp kitabı olarak bilinen eserde ağız hastalıkları üç kısımda belirtilmiştir.

Fong Ya : Enfekte durumlar
Ya Kon : Dişetleri ve çevre yumuşak doku hastalıkları
Chong Ya : Diş çürükleri

Yine aynı kitapta gingivitisler, periodontal apseler, gingiva ülserleri ve diş ağrısı hakkında uygun tanımlar yapılmıştır. Çinliler, dünyada diş temizliği için kürdan ve diş fırçasını ilk kullanan milletler arasındadır. Kayıtların bu kadar eski olmasına karşın akupunkturun diş hekimliği pratiğinde geniş ve bilimsel uygulamaları 1980 yıllarında Japonya'da başlamış ve elde edilen veriler Dünya Diş hekimliğine sunulmuştur. Amaç bilinen dental tedavilerle oriental tıbbın kombine edilerek hastaya en kısa yoldan ve ağrısız faydalı olabilmektir. Diş hekimliği pratiğinde sadece ağız kavitesi içindeki patolojik lokalizasyonlar görülür. Bununla birlikte tedavi programlarında sıklıkla hastanın fizik ve mental durumunun dengesi göz önüne alınmalıdır. Bu da oriental tıbbın dental tedaviye eklenmesi ile çok iyi sonuçlar alınabilineceğini gösterir.

Akupunkturun sağladığı avantajlar şu şekilde sıralanabilir:

1- Analjezi

2- Spastik kasların gevşemesi,

3- Cilt ve müköz membranların çeşitli faktörlere bağlı aşırı duyarlığı,

4- Yüksek kan basıncının düşürülmesi,

5- Sirkülasyonun düzenlenmesi,

6- Lipolizin uyarılması,

7- Immun cevap ve bakteriyel infeksiyonlara rezistansın arttırılması,

8- Mental depresyonun kaldırılması, hiperaktivitenin düzeltilmesi,

9- Anteriör ptitüer hormon salgılanmasının düzenlenmesi, ACTH ve benzeri maddelerin salgılanması,

10- Gevşeme ve rahatlama duygusunun ortaya çıkartılması.(1)

AKUPUNKTUR ANESTEZISI :

Akupunktur anestezisi, Japonyada ilk kez 1957 yılında, Dr. Hiodo Nishiyama tarafından Osaka'da jinekoloji pratiğinde kullanılmıştır. 1969 haziranında Dr.Yoshio Manaka ve Dr.Michio Tani birlikte ilk kez akupunktur anestezisi ile apendektomi yapmışlardır. 1972 de ABD. başkanı Nixon'ın Çin'i ziyareti sırasında Çinli'ler akupunktur anestezisini ve tedavisini büyük bir gösteri halinde herkezi heyrette bırakan bir biçimde başarı ile sergilemişlerdir.Nixon Amerikaya dönüşünden sonra amerikalı doktorları Çin'e göndermiş ve batı dünyası akupunktur ile tanışmıştır . Akupunktur anestezisi gerçek kelime anlamında anestezi değil, analjezi veya ağrıyı inhibe etkisidir. Özellikle Kbb ve Dental cerrahide efektiftir.

Akupunktur anestezisinin avantajları :

* Akupunktur anestezisi, lokal anesteziklerle kombine edilebilir ve kullanılacak olan lokal anestezik dozu 1/2 veya 1/4 oranında azaltılabilir.

* Akupunktur anestezisi ağır hastalarda, kuvvetten düşmüş hastalarda ve ihtiyar hastalarda drog ile anesteziden daha güvenlidir.

* Akupunktur normal vücut fonksyonlarına müdahale etmez .Sadece fonksyonların düzelmesine yardımcı olur. Solunum normal, tansiyon ve nabız sabittir.

* Hastanın akupunktur anestezisinden sonra daha çabuk iyileştiği görülmüştür. Bu daha çok uzun süren drog etkilerinin bulunmamasına bağlı olmasıdır.

* Postoperatif bulantı ve kusma olmaz. Pıhtılaşma normaldir. Şok reaksiyonu yoktur. Postoperatif pulmoner komplikasyon yoktur.

* Allerjik reaksiyon görülmez. (4)

Akupunktur anestezisinin dezavantajları:

* Analjezi derecesi genel anestezik, sinir bloku ve lokal infiltrasyona göre derin değildir.

*Anestezik etkinin başlaması için geçen zaman periodu uzundur.

* Akupunktur noktalarının lokalizasyonunun tam olarak bilinmesi gerekir.

* Her zaman başarılı olunamaz , bilinen anestezikler gerekebilir.

Akupunktur uygulamaları sırasında uyulması gereken çok önemli kurallar vardır.

*Nokta seçimi :

Uygulanacak olan tedavinin tipine göre kardinal noktalar ve yardımcı noktalar seçilir. Yardımcı noktalar kardinal noktaların etkilerini arttıran noktalardır. Kardinal noktalar ile yardımcı noktaların kombinasyonlarında yapılacak hatalar uygulamayı başarısız hale getirecektir. Ayn› zamanda nokta seçimi sırasında hastanın o andaki durumuna ve anamnezine dikkat edilmelidir.

* Nokta lokalizasyonları :

Akupunktur uygulaması için hazırlanan programdaki akupunktur noktalarının lokalizasyonlarının titizlikle yapılarak uygulamaya geçilmesi zorunludur. Noktaların lokalizasyonlarında anatomik oluşumlar kolaylık sağlayacaklardır.

* Uygun stimülasyon tekniğinin seçimi :

Stimülasyon tekniğinin seçiminde teşhis ve bu teşhise göre akupunktur uygulamasının amacı rol oynar. Bu teknikler, iğne, lastik elektrotlar, moxa, laser, elektroakupunktur şeklinde sıralanabilir.

* Stimülasyon süresi :

Stimülasyon süresi uygulamanın amacına göre ayarlanır. Ortalama olarak bu süre 15 - 35 dakika arasındadır. Gerektiğinde bu süre 10-15 dakika kadar daha uzatılabilir.

Diş pulpasının inervasyonu ve vaskülarizasyonu akupunktur etki mekanizması açısından önemlidir.

Diş pulpası, ihtiva ettiği sensitif reseptörler sayesinde önemli ölçüde diş uyaranlara karşı hassas bir organdır. Yine kendisine has bir özelliğide her türlü stimulusun oluşturduğu etkiyi ağrı duyusu şeklinde algılamasıdır. Pulpanın sinir sistemi ağı, hem sensitif sistemin afferent nöronlarını hemde otonom sistemin sinir uçlarını ihtiva eder. Otonom sisteme ait uçlar mikrosirkülasyonu yönetirler. (5) Bütün sinir uçları foramen apikaleden pulpaya girerler. Sensitif uçların bir bölümü trigeminal sinirden gelirken, bir bölüm sinir ucuda servikal sempatik gangliondan gelerek bu ağa karışır. Bu fibrillerin hepsi Schwann hücresi içinde yer alır ve yine bu hücrenin yaptığı miyelin kılıf ile çevrelenmişlerdir. (3) Ağrı duyusunu iletmekle görevli miyelinli sinirler apikal foramenden pulpaya girdikten sonra perifere doğru ilerlerken miyelin kılıflarını kaybederek miyelinsiz sinir haline dönerler ve Weil tabakasını aşarak odontoblastik tabakaya ulaşırlar. Bazı uçları dentin kanalları içine girerek 1/3 kanal boyu kadar ilerler.

Seltzer, ağrı duyusunu ileten kısa aksonlu sinirlerin, trigeminal sinirden geldiğini ve ağrı duyusunu 100 m/sn lik hızla merkeze ilettiklerini, miyelinsiz sinirlerin aynı işlevi 0,6 - 0,9 m/sn.lik hızda gerçekleştirdiklerini ortaya koymuttur.(8)

Uzun aksonlu, miyelin kılıf ihtiva etmeyen ve ağrı duyusunu çok yavaş ileten sinir uçları ise arteriol ve venüllerin çeperlerine sokulup sinaptik etkileşme ile damar endotelleri üzerinde hakimiyet kurarak kan sirkülasyonun şiddetini ayarlama görevini üstlenmişlerdir.

DİŞ HEKİMLİĞİNDE AKUPUNKTUR UYGULAMA ALANLARI

DİŞ ÇEKİMİ

Diş çekimlerinde vakaya göre lokal anestezikler, genel anestezi, akupunktur analjezisi veya bunların kombinasyonları ağrı kontrolü için kullanılabilir. Akupunktur analjezisi özellikle diğer kombinasyonların kontrendike olduğu durumlarda kullanılır. Ana noktaları: Li 3, Li4, Li11, Li7 dir. Ayrıca programa kulaktaki ilgili noktalar ilave edilir. Bu noktalar bilinen şekillerde stimüle edilir. 15 ile 35 dakika sonra çekim gerçeklettirilir.

Nabız ve solunum, akupunktur analjezisi sırasında değişiklik göstermez. Hasta çekim sonrasında rahattır.

AĞIZ İÇİ OPERASYONLAR

Akupunktur analjezisinin küçük dental operasyonlarda uygulanmas› dit çekimindeki uygulanışı ile aynıdır. Pozitif neticelerin alınması oral kavitedeki küçük operasyonlarda çok doğaldır. Kanal tedavileri, özellikle implant operasyonlarında en iyi adaptasyon, önce akupunktur analjezisi ile başlamak daha sonra minimum dozda lokal aneztezikler kullanarak devam ettirmekle sağlamıştır. Bu tip operasyonlarda postoperatif ağrı oldukça fazladır. Akupunktur aneztezisinin buradaki önemi postoperatif ağrının minumum olmasıdır.

Akupunkturun bu tip operasyonlarda kullanılması lokal anestezik miktarının minimuma indirilmesi açısından çok önemlidir.

Günümüzde bilinen ve kullanılan anesteziklerin yerine akupunktur anestezisinin kullanımı pratikte zor olacaktır ve primer olarak yersizdir. Ancak hergün karşılaşılabilecek vakalar olan lokal anestezik allerjileri, iğne korkuları, analjezik ilaçların kontrendikasyonlarında akupunktur analjezisinin primer hale geçmesi söz konusudur.

PULPITISTE AĞRI KONTROLÜ

Bu hastaların kliniklere müracat nedenleri diş ağrılarıdır. Genellikle uykusuz huzursuz ve gergindirler. Bizden istedikleri ağrılarının biran önce dindirilmesidir. Çoğu vakada ilk periotta ağrı akupunkturla ortadan kaldırılabilir. Iğneler uygun noktalara batırılır, fazla hareket ettirilmeden oldukları yerde döndürülerek manipüle edilirler. Bu kuvvetli stimulasyon uygulamas› ağrıyı ortadan kaldırır. Ardından bilinen dental tedavi uygulamasına geçilir.

KANAL DOLGUSU SONRASI AĞRI VE RAHATSIZLIKLARI

Düşük frekanslı pulslarla yapılan akupunktur tedavisi bu vakalarda çok iyi neticeler vermektedir. Düşük frekanslı akım, iğne batırıldıktan sonra analjezik etkinin balat›labilmesi için endikedir. Iğne yerine kullanılan özel olarak imal edilmiş yumuşak lastik elektrodlarla da aynı sonuç alınabilir. Maxiller ağrıyı yok etmek için St7 ve REPP ler, mandibüler ağrıyı yok etmek için St6, St7 ve REPP ler kullanılır. Düşük frekanslı darbeli akım 10- 15 dakika verilir. Hastanın genel durumu bozuksa baş, boyun ağrıları ve omuz sertliğide mevcuttur. Bunlara ilgili akupunktur tedavileri uygulanır.

INLAY, KRON PREPARASYONLARI VE SIMANTASYONLARI

Iğne ve lastik elektrotlarla diş analjezisinde kullanılan noktalara akupunktur uygulanır. Düşük frekans ve pulslar kullanılır. Bu metod dişeti çekilmiş hassas dişli ağızlardan ölçü alınırken ve simantasyon esnasında kullanılabilinir.

HIPERSENSIVITY

Aşırı diş hassasiyetlerinde düşük frekanslı elektroakupunktur uygulanarak 10-15 dakika içinde hassasiyet normal seviyesine indirilebilmektedir.

DETARTRAJ

Detartraj sonrasında çoğu hastada dişlerde hassasiyet ortaya çıkar. Bu vakalarda düşük frekanslı akımla, ilgili akupunktur noktalarına stimülasyon uygulaması çok iyi neticeler verir. Iğne yerine lastik elektrot uygulamasıda aynı sonuçları vermektedir. Subgingival küretaj 8 dakika ilgili meridyen noktalarının stimülasyonu sonucunda mümkündür. Bu vakalar için özellikle hazırlanmış ve dişetlerine uygulanışı çok kolay olan sandviç elektrotlar hastaya ve hekime kullanım açısından rahatlık sağlar. Elektrodun diğer ucu Li4'e bağlanarak stimülasyon yapılır.

AFTLAR - STOMATITLER

Bu vakalarda bilinen medikal tedavilerle akupunkturun konbine edilmesinde büyük yarar sağlanmaktadır. Akupunkturun genel vücut direnci üzerine olan yükseltici etkisinden faydalanılmaktadır. (6)

ANGÜLER CHELOZIS

Angular cheliozis de St 4 noktalarına yapılacak yaklaşık 10 dakikalık akupunktur uygulamaları çok iyi neticeler vermektedir.

PEDODONTI

Çocuklarda yapılacak dental tedavilerde akupunktur anestezisi kullanmak mümkündür. Burada Gv20 hasta ile kooperasyonu sağlamak için önemlidir. Li4 noktalarına yapılan 15 dakikalık akupunktur süt dişi çekimleri için yeterli olacaktır.Bu metod iğneyi çevirme tekniği ile yapılır. Çocuk bundan rahatsız olduğunda batırılıp manipüle ile yerinden çıkartılmalıdır.

ÖĞÜRME REFLEKSI

Hastadan ölçü alınırken ve tedavi esnasında öğürme başlarsa Cv22 iğne ile manüpüle edilir. Aynı uygulama dental tedavi sırasında öksüren hastalara uygulanabilir.

TRISMUS

Enflamasyon sonucu trismus 3. molarların çekimi veya oral cerrahi sonucu enflamasyon neticesinde oluşur. Bu olay dental pratikte çok can sıkıcıdır. Bu semptom akupunkturla veya akupunktur moxibisyon kombinasyonu ile k›sa zamanda ortadan kaldırılır.

TRIGEMINAL NEVRALJILER

Trigeminal nevraljiler kısa şimşek çakması tarzında tekrarlayan şiddetli ataklar halinde olan ve ağrısı periotlar ihtiva eden nevraljilerdir. Genel olarak orta ve ileri yaş gurubunda rastlanır. Tam olarak etyolojisi bilinmemektedir. Akupunktur tedavisinde öncelikle teşhisin iyi konmuş olması gerekir. Trigeminal sinirin hangi dalını ilgilendiriyorsa tedavi ona uygun yapılmalı ve mutlaka uzak noktalarda kullanılmalıdır. Kuvvetli stimulasyonla hemen ortadan kaldırılabilmektedir.

ÇENE VE YÜZ BÖLGESINDEKI DIĞER NEVRALJIFORM AĞRILAR

Charlin nevraljisi, Sluder nevraljisi, N.šntermedius nevraljisi, N.Glossofarigeus nevraljisi, Costen sendromu, Frey sendromu, Anaesthesia dolorasa, Kausalji, Cluster Headeche tedavilerinde analjezi programı uygulanır.

TRIGEMINUSDA NEURITIS

Muhtelif operasyonlardan sonra ortaya çıkabilir. Nevraljide olduğu kadar şiddetli ağrı olabilir. Analjezi programı ile çok kısa sürede netice alınır.

PRIMER ATIPIK YÜZ NEVRALJISI ( HISTERIK YÜZ AĞRISI )

Ağrı nevraljideki gibi şiddetli olmayıp, sinir trajesine uymaz. Hastanın genel durumu göz önüne alınarak tedavi programı hazırlanır. Programa depresyon ve vejetatif sisteme ait noktalar da dahil edilmelidir.

FACİAL PARALIZILER

Facial paralizilerde amaç fasial sinirin kemiği terk ettiği bölgede oluşan ödemin kaldırılması ve aynı zamanda yüzdeki mimik kaslarının tonus yoksunluğu sebebi ile atrofiye uğramalarının engellenmesidir.

TEMPORAMANDİBULAR EKLEM PROBLEMLERİ

T.m.e. problemlerinde öncelikle protetik problem olup olmadığı araştırılıp varsa ortadan kaldırılmalıdır. Genellikle protetik sorunu olmayan hastaların diğer eklemlerinde de problem mevcuttur. T.m.e problemlerinde amaç öncelikle ağrının ortadan kaldırılmasıdır. Uygulanan akupunktur tedavisinde antienflamatuvar ve analjezik etki alınır. Bu tedavi kürler halinde olup hastanın sonradan da takibi gerekmektedir.

TÜKRÜK BEZLERİNİN HIPERFONKSYONLARI

Tükrük bezlerinin hiperfonksyonlar› parasempatik sinirlerin aşırı uyarılmaları sonucu ortaya çıkarlar.Otonom sistem regülasyonuna dayalı bir akupunktur programı ile aşırı parasempatik uyarımı ortadan kaldırılarak oral kavite içinde rahat çalışma ortamı yaratılır.

SİNÜZİTLER

Sinüzitlerde kullanılan programda akupunkturun ödem çözücü, analjezik ve antienflamatuar etkisinden faydalanılır. Genellikle 4. seanstan sonra sinüs içine birikmiş olan eksuda boşalmaktadır.

KORKU

Özellikle diş tedavisinden korkan hastalara günlük çalışmalarımızda oldukça sıkça karşılaşırız. Bu vakalarda akupunkturla çok kısa zamanda sedasyon ve gevşeme elde edilmektedir.

Kardinal noktaları: Gv20, Gv21, H7'dir.

SONUÇ: Akupunktur dişhekimliği pratiğinde önemli yer tutan ve klasik metodlarımızla konbine olarak da kullanılabilen bir tedavi metodudur.

KAYNAKÇA :

1-2- BONICA,J.J .:Acupunctur Anesthesia in the People's Republic of China . Jama ,Vol.229,no.10,sept.2 1974 s 1817-1825

2-4- BRODAL.A. :Kranial Sinirler.Hacettepe Üniversitesi Yayınları.1979 .s.54-66

3-5-COHEN, S., BURNS,R.C.: Pathways of the pulp .The C.V.Mosby Co 1984 s.347-352

4-3-CIRELI,E.:Genel Histoloji -Hücreler Ve Dokular E:Ü:Matbaası 1976 s .290-294

5-1-ERDINE,S.:Ağrı. Nobel Kitapevi.1987. s.213-219

6-6 - KONUKMAN,E .: Ağız Hastalıkları.Duran Ofset. 1980.s.37

7-8-SELTZER,S.,BENDER,I.B.:The Dental Pulp .J.B. Lippincott Co. 1975 s. 119-121-124